Categoria: Reprodução Assistida

Prevenção do Síndrome da Hiperestimulação Ovárica
A paciente submetida a um tratamento de fertilidade é monitorizada periódica e exaustivamente pelo seu médico através de análises de sangue e ecografias pélvicas.

Habitualmente, desde o segundo ou terceiro dia de administração de hormonas são agendadas visitas médicas diárias e, em função da resposta do ovário, a dose de hormonas é ajustada com o objectivo de não produzir uma hiperestimulação ovárica descontrolada.

Se o nível de estrogénio da mulher em tratamento elevar-se demasiado ou repentinamente durante o tratamento, o risco de desenvolvimento do síndrome da hiperestimulação aumenta. Neste caso, é possível que o médico tenha de baixar, ou até suspender, a dose de medicamentos que a mulher está a tomar.

Medidas de prevenção

Não existe nenhuma medida de prevenção do síndrome da hiperestimulação ovárica 100% eficaz. As medidas de prevenção utilizadas actualmente são as seguintes:
- O perfil da paciente. É necessário prestar especial atenção em casos de mulheres com menos de 35 anos e com um historial prévio de SHO ou de síndrome do ovário policístico.
- Se existir risco de desenvolvimento do SHO a estimulação da ovulação deve ser travada ou a administração de HCG deve ser adiada.
- Administração de HCG. A dose de HCG pode ser diminuída ou a sua administração pode ser cancelada. No caso da HCG não poder ser utilizada para estimular a ovulação, pode ser substituída pela LH recombinante ou por análogos de GnRh.
- A punção e aspiração folicular faz diminuir a gravidade do SHO.
- No suporte da fase lútea a administração de HCG deve ser evitada. Progesterona natural pode ser utilizada em substituição.
- A prescrição de albumina.
Se, após tomar todas as precauções possíveis, o risco da mulher padecer de SHO não diminui, o ciclo de inseminação artificial, fertilização in vitro ou ICSI deve ser cancelado.

Outra opção é fazer a transferência embrionária depois de passado algum tempo e depois do desaparecimento completo do SHO. Neste caso, os embriões têm de ser criopreservados.
4 Fevereiro, 2015
Síndrome da Hiperestimulação Ovárica (SHO)

O síndrome da hiperestimulação ovárica é uma resposta anormal e elevada do ovário desencadeada depois da administração da hormona gonadotrofina coriónica humana após um ciclo de estimulação da ovulação controlada.

Um aumento da permeabilidade dos vasos sanguíneos origina uma elevação do tamanho dos ovários e o extravaso dos fluídos para fora da corrente sanguínea. Assim, a função dos sistemas hepático, hematológico, renal e respiratório é comprometida, fazendo com que os casos mais severos de SHO sejam potencialmente mortais.

A frequência com que este síndrome se produz varia entre 0.6% e 14% em mulheres submetidas a uma estimulação ovárica. A taxa de incidência do SHO severo é de entre 0.2% e 8% e a do SHO moderado é de entre 3.1% e 6%. Este síndrome é mais frequente em ciclos nos quais a mulher engravida.

Segundo o tempo que demora a manifestar-se, o síndrome pode ser classificado de SHO precoce (3-7 dias depois das administração de hCG) e de SHO tardio (12-17 dias depois da administração de hCG). SHO tardio costuma manifestar-se quando existe uma gestação.

Causas

As causas mais comuns deste síndrome são a administração de gonadotrofinas e o aumento de forma natural do nível de LH endógeno.

Este é um síndrome de duração muito limitada e que desaparece com a menstruação. Contudo, deve ser controlado e acompanhado pelo médico através de ecografias para garantir que outros problemas mais graves não surgem.

Factores de risco

O risco depende de cada caso particular e varia segundo factores como a idade ou massa muscular de cada pessoa.

Como em qualquer doença ou problema de saúde, é melhor prevenir do que remediar. Assim, aqui deixamos algumas dicas para que, na medida do possível, o síndrome de hiperestimulação ovarina seja prevenido.

4 Fevereiro, 2015
Baixa Resposta do Ovário
Apesar das pacientes incluídas neste grupo serem muito diversas, todas cumprem os critérios característicos de uma baixa resposta ovárica:
- A obtenção de um baixo número de folículos maduros ou de ovócitos recuperados.
- Possuir baixos níveis de estradiol depois da estimulação da ovulação.
A incidência destas características é de entre 7% e 24% em pacientes de FIV, percentagem que aumenta no casos de mulheres com mais de 40 anos.

A idade é o factor relacionado com a reserva ovárica da mulher e com a sua fertilidade mais importante, já que existe uma relação inversamente proporcional entre sí: quando maior for a idade da mulher menor será a sua reserva ovárica. Considera-se que, até aos 31 anos, uma mulher possui uma boa reserva ovárica e uma boa capacidade de reprodução mas, a partir dessa idade, a probabilidade mensal de conceber diminui, chegando a ser de apenas um quarto aos 38 anos.

A reserva ovárica pode ser estimada através da observação dos valores de FSH (hormona estimulante de folículos) entre o terceiro e o quinto dia do ciclo menstrual. Um valor elevado, de mais de 10-12 mUI/ml, é um indicador de que a mulher tem uma reserva ovárica reduzida.

Alguns autores argumentam que os valores elevados de FSH não só indicam uma baixa resposta como também indicam uma má qualidade dos óvulos o que faz diminuir as possibilidades da mulher engravidar.

Determinar a baixa resposta do ovário

Para determinar se existem uma baixa resposta ovárica há que avaliar, em conjunto, o ciclo menstrual da paciente, o número de folículos, o número de ovócitos, o protocolo de estimulação, a dose de gonadotrofinas administrada e a concentração de estradiol.

-O número de folículos necessários para determinar a existência de uma baixa resposta vária de autor para autor. Alguns defendem que esse número deve ser menor de 3 e outros que deve ser menor de 6.

-Quanto ao número de ovócitos, existem também várias opiniões. Contudo, o seu número é de entre 3 e 6 ovócitos recuperados.

-Considera-se que existe uma baixa resposta ovárica quando se recupera um baixo número de ovócitos com doses de FSH inferior a 3000UI.

– Quando a concentração de estradiol obtida é inferior a 500 pg/ml depois de seguido o protocolo de estimulação considera-se que existe uma baixa reserva ovárica.

Factores de prognóstico de uma baixa resposta

Existem diferentes factores que podem prever uma baixa resposta ovárica da paciente. Alguns desses factores são:
- Idade.
- FSH basal: um valor elevado é um indicador de uma baixa resposta.
- Estradiol basal.
- Quociente FSH/LH.
- Inhibina B: níveis inferiores a 45 pgr/ml confirmam a existência de uma reserva ovárica reduzida.
- Outros: volume ovárico, hormona anti mülleriana.
- Ter tido um ciclo prévio com baixa resposta ovárica.
Conversão de um ciclo de FIV em um ciclo de IA

Um tratamento de FIV pode ser iniciado em casos onde a resposta ovárica é difícil de observar, em casos de infertilidade por factor masculino ou em casos em que a mulher quer utilizar os seus próprios óvulos. O protocolo de estimulação da paciente é posto em vigor e, depois de vários dias de estímulo com gonadotrofinas, observa-se o número de folículos que se desenvolveram.

Nos casos em que apenas 1 ou 2 folículos desenvolvem-se, o ciclo de FIV pode ser convertido em um ciclo de inseminação artificial sempre que não exista um factor masculino severo. Esta pode ser uma opção válida para as pacientes com poucos folículos desenvolvidos.

Alternativas para pacientes com baixa resposta ovárica

Já que, em laboratório, um aspecto muito importante a ter em conta nos tratamentos de reprodução assistida é o número de ovócitos obtidos na punção folicular e o número de embriões que podem ser transferidos, há que considerar alternativas para aquelas pacientes que têm uma baixa resposta ovárica.

Uma dessas alternativas é a doação de ovócitos. Uma mulher jovem doa os seus ovócitos a uma outra mulher e esses ovócitos são fertilizados com o esperma do parceiro da mulher receptora. Posteriormente, os embriões são transferidos para o útero da mulher receptora. É uma técnica simples e eficaz com boas taxas de sucesso.
4 Fevereiro, 2015
Técnicas de Capacitação do Esperma
Para ser capaz de fertilizar um óvulo os espermatozóides ejaculados têm de passar por um processo denominado capacitação do esperma.

A capacitação compreende mudanças na membrana plasmática dos espermatozóides, essenciais para a fusão entre esses espermatozóides e o ovócito. Este processo ocorre de forma natural no interior do aparelho reprodutor feminino, contudo, no âmbito das técnicas de reprodução assistida a capacitação tem de ser feita em laboratório de forma artificial.

Existem duas grandes técnicas de capacitação do esperma: a swim-up e os gradientes de densidade. Ambas as técnicas têm os mesmos objectivos:
- Separar os espermatozóides do líquido do sémen.
- Obter espermatozóides com uma mobilidade rectilínea mínima de 70%.
A selecção de uma técnica ou de outra depende da qualidade e das características do sémen que será tratado.

Swim-up

É a técnica mais antiga e utilizada. Consiste na centrifugação dos espermatozóides e de todas as células ejaculadas num tubo durante 10 minuto para que os espermatozóides possam pousar no fundo desse tubo.

A amostra de sémen é decantada e o líquido em excesso é eliminado, conservando o sedimento celular. O sedimento celular é, então, combinado com entre 0,3 e 0,5 ml de produto de cultivo e incubado durante 45 ou 60 minutos numa temperatura de 29ºC. Durante este período de tempo os espermatozóides com melhor mobilidade ascendem no meio de cultivo e são resgatados para uso nas diferentes técnicas de reprodução assistida.

Esta técnica permite recuperar uma alta percentagem de espermatozóides móveis (mais de 90%) e de células morfologicamente normais, tornando o processo de separação dos espermatozóides das restantes células mais fácil. A sua eficácia baseia-se na mobilidade inicial do esperma. A técnica de swim-up requer uma centrifugação rápida e curta para que todas as células dos espermatozóides fiquem depositadas no fundo do tubo de ensaio.

A principal desvantagem deste método é que, no tubo, os espermatozóides entram em contacto com as restantes células do esperma, podendo produzir um alto número de radicais livres e, consequentemente, a fragmentação do DNA do esperma.

Geralmente o swim-up é utilizado em casos de sémen normal ou com uma patologia leve e em casos em que não existam suspeitas de infecções ou inflamações no homem.

Gradientes de densidade

Esta técnica baseia-se na combinação de dois aspectos: a mobilidade dos espermatozóides e a sua capacidade de atravessar obstáculos de diferentes densidades.

O método consiste em centrifugar a amostra de sémen para que essa possa passar através de uma solução composta por dois líquidos de densidade diferente e com gradientes de concentração distintos. Esta técnica permite separar as células através da centrifugação por gradientes de densidade.

Uma vez estabelecido o gradiente, o esperma é depositado sobre o mesmo, sendo o menos denso o mais próximo da amostra e o mais denso o que está mais distante. Esta mistura é centrifugada durante 15 a 20 minutes a baixa velocidade.

Esta técnica requer uma centrifugação lenta e prolongada para que os espermatozóides móveis atravessem os diferentes gradientes de densidade desde o ejaculado até ao fundo do tubo de ensaio. Todas as células descendem devido ao movimento, mas apenas o esperma com maior mobilidade é capaz de atravessar todas as camadas com maior facilidade e rapidez.

Os gradientes de densidade são uma técnica cara e relativamente difícil de realizar, já que a preparação dos gradientes deve ser feita de forma precisa.

Esta técnica é utilizada em casos de sémen com patologias moderadas e graves e em casos de suspeita de existência de radicais livres.
4 Fevereiro, 2015
Estimulação da Ovulação no âmbito da Inseminação Artificial

O primeiro passo de uma inseminação artificial é a estimulação controlada do ovário, realizada para que seja possível monitorizar a evolução de todo o processo.

A estimulação da ovulação é feita através da prescrição de medicamentos que contêm citrato de clomifeno ou gonadotrofinas e que devem ser tomados desde o 2º ou 3º dia do ciclo (considera-se o 1º dia do ciclo o dia em que começa a menstruação).

Este processo tem uma duração de, aproximadamente, entre 8 e 14 dias.

As hormonas podem ser injectadas por via subcutânea ou intramuscular, dependendo das indicações médicas. O médico decidirá qual a melhor forma de injecção em função de diversos factores como a idade da paciente, a morfologia dos seus ovários e a sua resposta à estimulação.

Os especialistas costumam individualizar cada caso e indicar a medicação e as doses mais adequadas para cada paciente. Este tratamento não deve ser estandardizado.

A estimulação da ovulação é feita de forma moderada com o objectivo de evitar que mais folículos do que os necessários se desenvolvam, diminuindo o risco de uma gestação múltipla.

A monitorização é feita através de ecografias periódicas. A sua finalidade é controlar o número de folículos em cada um dos ovários, programar o momento da inseminação e medir a grossura do endométrio.

O ginecologista observa o processo de amadurecimento dos folículos. Quando estes alcançam o tamanho adequado (18 mm de diâmetro) são considerados maduros e a hormona hCG é administrada com o objectivo de desencadear a ovulação.

Desta forma o momento exacto da inseminação pode ser planificado.

4 Fevereiro, 2015
Resultados da Inseminação Artificial com Sémen de Dador
Os resultados da inseminação artificial com sémen de dador dependem, fundamentalmente, da idade da mulher, que não deve ultrapassar os 35 anos.

Outros factores que também influenciam estes resultados são:
- A causa da infertilidade.
- A grossura do endométrio da mulher.
- O tratamento utilizado para a estimulação da ovulação.
- O resultado da contagem de espermatozóides com mobilidade do sémen descongelado.
Assim, a taxa de gravidez pode varia entre os 18% e os 30% por ciclo de inseminação.

É importante recordar que a probabilidade de uma gravidez natural é de entre 20 e 30% por ciclo menstrual. Contudo, e se tivermos em conta que a taxa de sucesso da inseminação artificial é acumulativa , depois de quatro ciclos de inseminação essa taxa situa-se entre os 60% e 70%. Por este motivo, é recomendado que depois de uma falha de inseminação, outra seja feita consecutivamente para que as possibilidades de engravidar da mulher aumentem.

Taxas de gravidez por ciclo:
- Com 1 ciclo: 17-28%
- Com 2 ciclos: 30-46%
- Com 3 ciclos: 48- 60%
- Com 4 ciclos: 60-75%
3 Fevereiro, 2015
Indicações da Inseminação Artificial com Sémen de Dador (IAD)
A inseminação artificial com sémen de dador é uma técnica de reprodução assistida aplicada nos seguintes casos:
- Esterilidade masculina não susceptível de realizar ICSI como é o caso de uma azoospermia sem possibilidades de recuperação de espermatozóides no testículo ou no epidídimo.
- Microinjecções intracitoplasmáticas de espermatozóides falhadas por causa masculina ou desconhecida.
- Possibilidade do homem transmitir uma doença genética aos filhos.
- Possibilidade do homem transmitir uma doença sexualmente transmissível e quando a lavagem do sémen não oferece garantias de eliminação total da doença.
- Mulheres que decidem ser mães solteiras.
- Casais lésbicos.
Este tipo de inseminação artificial é feito da mesma forma, e seguindo os mesmos passos, da inseminação artificial conjugal. A única diferença reside na origem da amostra de sémen, que neste caso é proveniente de um dador.

A utilização da inseminação artificial está aconselhada sempre que a idade dos pacientes o permita e sempre que é indicada pois é uma técnica menos invasiva e tem boas taxas de sucesso (gravidez). Cada inseminação tem uma taxa de êxito de entre 15% e 20%, taxa essa que é acumulativa e pode aumentar ao longo de 4 ciclos de inseminação.
3 Fevereiro, 2015
Inseminação Artifical com Sémen de Dador (IAD)
A inseminação artificial com sémen de dador é uma técnica de reprodução assistida utilizada em casos de:
- Infertilidade masculina.
- Existência de possibilidades de transmissão de uma doença hereditária aos filhos.
- Mulheres que decidem ser mães sem ter relações sexuais.
Comparaçao com a IAC

A principal diferença entre este tipo de inseminação e a inseminação artificial conjugal é a forma como o sémen é obtido. No primeiro caso, um dador tem de ser seleccionado pela clínica.

A paciente que recebe o sémen nao intervem no processo de seleccção do dador e esse permanece no anonimato. Da mesma forma, o dador nao conhecerá a identidade da paciente ou casal que receberá o seu sémen.

A eleição de um dador de esperma depende, em primeiro lugar, do seu tipo sanguíneo e, em segundo lugar, das suas características físicas.

Todos os demais pontos do processo são praticamente idênticos nos dois tipos de inseminação.

Requisitos

Neste tipo de inseminação, os requisitos mínimos da mulher que se vai submeter ao tratamento de reprodução são os mais importantes. No caso do dador, o seu estado de saúde e a qualidade do seu sémen serão testados. O banco de sémen garante a qualidade do esperma.

Para que uma mulher possa submeter-se a este tratamento é necessário que tenha permeabilidade tubária em pelo menos uma das trompas de Falópio. A sua resposta ovárica à medicação deve, igualmente, ser adequada e o endométrio deve ser capaz de aceitar a implantação embrionária.

Resultados

As taxas de êxito da IAD variam em função das clínicas, do dador seleccionado e da mulher, entre outros factores.

Por norma geral, uma mulher jovem com menos de 35 anos tem boas probabilidades de engravidar no âmbito de uma IAD. Essa probabilidade varia entre os valores de 19% e 30%.

É importante recordar que, na inseminação artificial, a taxa de gravidez é acumulativa. Assim, se a primeira tentativa não resultar numa gravidez, outras tentativas devem ser realizadas. Depois de quatro tentativas as probabilidades de conseguir uma gestação são de entre 60% e 80%.

Vantagens

As vantagens de uma inseminação artificial com sémen de dador são as mesmas que as de uma inseminação artificial conjugal. Essas vantagens foram, anteriormente, abordadas e explicadas no artigo sobre inseminação artificial.

Problemas

Os riscos associados com uma IAD são exactamente os mesmos de uma IAC. Assim, esses problemas foram já explicados num artigo anterior.
3 Fevereiro, 2015
Decapeptyl
O Decapeptyl é um análogo da GnRH (hormona libertadora de gonadotrofinas).

Este fármaco é utilizado durante a estimulação da ovulação no âmbito de um ciclo de fertilização in vitro ou de ICSI.

O seu formato é Decapeptyl 3,75 mg/2 ml pó e veículo para suspensão injectável.
- Preço aproximado: 36,08 euros.
- Indicações esterilidade feminina: tratamentos de estimulação da ovulação no âmbito de uma fertilização in vitro ou ICSI.
- Contra-indicações: hipersensibilidade ao princípio activo e componentes. A sua prescrição está contra-indicada em mulheres gravidas.
- Efeitos secundários: afrontamentos, fraqueza, sudação excessiva, dor nas costas, sensação de formigueiro nas pernas e náuseas. Efeitos sobre a capacidade para conduzir veículos e utilizar maquinaria pesada não foram detectados.
- Interacções com outros medicamentos: não foram observadas interacções com os medicamentos de uso mais frequente pela população.
- Conservação: manter o fármaco a temperatura ambiente, preferivelmente a uma temperatura inferior a 25ºC. Manter fora do alcance das crianças.
- Instruções de uso: transferir o líquido da ampola para o frasco onde está o pó. Agitar até dissolver completamente e administrar imediatamente.
- Venda só com receita médica.
A informação publicada não deve substituir, em nenhum caso, as indicações dos médicos.

Fonte: Inframed
2 Fevereiro, 2015
O Processo da Fertilização In Vitro

A fertilização in vitro (FIV) é uma técnica de reprodução assistida.

De seguida descreveremos o processo de FIV convencional:

1º Estimulação ovárica controlada. São administradas hormonas especificas com o objectivo de controlar o momento exacto do ciclo ovárico e produzir mais óvulos para que vários possam ser extraídos e fertilizados. Desta forma as possibilidades de êxito da técnica são maiores.

2º Punção folicular. Quando o ginecologista observa que os folículos estão maduros extrai os ovócitos através da punção.

3º Recolha e preparação do esperma. A amostra de esperma é examinada e a sua qualidade é analisada. Os espermatozóides de melhor qualidade são escolhidos para a fertilização.

4º Inseminação dos ovócitos. Em uma placa de laboratório os óvulos maduros e os espermatozóides capacitados são postos em contacto. Espera-se que um dos espermatozóides consiga fertilizar o óvulo.

5º Cultura de embriões. O óvulo fertilizado transforma-se num embrião. O estado dos embriões e seu desenvolvimento é acompanhado e a qualidade embrionária é determinada. Os melhores embriões são transferidos.

6º Transferência de embriões. O melhor embrião é seleccionado e transferido para o útero da mulher com o objectivo que uma gestação de êxito seja conseguida. Esta transferência é feita com a ajuda de um cateter e dura apenas uns minutos.

Por outro lado, é feito o congelamento dos restantes embriões de boa qualidade. A evolução dos embriões de pouca qualidade é controlada mas estes acabam, em geral, por não sobreviver.

7º Congelamento dos embriões. Este congelamento é feito com o objectivo de conservar os embriões em perfeitas condições para que possam ser utilizados no futuro, se necessário.

8º Depois da transferência, e antes de realizar o teste de gravidez duas semanas depois da fertilização, é importante que a paciente beba líquidos e não mantenha relações sexuais.

2 Fevereiro, 2015

Categoria: Reprodução Assistida

Medidas de prevenção

Determinar a baixa resposta do ovário

Factores de prognóstico de uma baixa resposta

Conversão de um ciclo de FIV em um ciclo de IA

Alternativas para pacientes com baixa resposta ovárica

Swim-up

Gradientes de densidade

Comparaçao com a IAC

Requisitos