Categoria: Fertilização in Vitro

Efeitos da LH
A hormona luteinizante (LH) é uma hormona que intervém no ciclo menstrual da mulher.

Durante a primeira metade do ciclo menstrual a administração de LH exógena, isto é LH administrada através de fármacos, pode ter os seguintes efeitos:
- Promoção da capacidade de resposta dos folículos à hormona FSH (hormona estimulante dos folículos) durante o recrutamento e selec ção folicular.
- A hormona luteinizante, bem como a hormona FSH, é necessária para a síntese dos estrógenos.
- Promoção da produção de andrógenos durante o processo de amadurecimento folicular.
Durante a primeira metade do ciclo menstrual a LH intervém no crescimento ou desenvolvimento adequado dos folículos.

O desenvolvimento folicular está directamente relacionado com o amadurecimento dos ovócitos que serão, posteriormente, libertados durante a ovulação. Por esta razão, fármacos com LH são administrados em mulheres que vão submeter-se a um tratamento de fertilidade.
9 Fevereiro, 2015
FSH recombinante

A FSH recombinante é prescrita durante o processo de estimulação controlada da ovulação em tratamentos como a inseminação artificial, a fertilização in vitro convencional e a ICSI.

É 100% composta por uma hormona estimulante dos folículos (FSH). A diferença entre este composto e outros fármacos que contêm FSH é o término recombinante que significa que o fármaco é sintetizado em laboratório enquanto os restantes provêm de restos biológicos.

Os fármacos que contêm a FSH recombinante e que costumam ser prescritos no âmbito de tratamentos de reprodução assistida são o Gonal e o Puregon.

Uma vantagem dos fármacos com FSH recombinante é o seu alto estado de purificação. Ao ser sintetizada em laboratório, a FSH recombinante não contem restos de outras hormonas. Por este motivo os fármacos com FSH recombinante têm um inconveniente: o seu preço é mais elevado pois trata-se de uma FSH natural que foi, posteriormente, purificada.

Os restantes parâmetros são exactamente iguais aos dos outros fármacos com FSH purificada, isto é, os efeitos secundários e as indicações são as mesmas da FSH.

6 Fevereiro, 2015
Vantagens da FSH
A FSH recombinante é um fármaco utilizado durante o processo de estimulação controlada da ovulação em tratamentos de reprodução assistida.

As vantagens da utilização deste fármaco em ciclos de reprodução assistida são as seguintes:
- Desenvolvimento de folículos múltiplos. Dentro de cada folículo um ovócito amadurece, logo, será possível extrair um maior número de óvulos e as probabilidades da paciente conceber aumentarão.
- Não contem LH. Os efeitos derivados da administração de doses altas da hormona luteinizante são evitados.
- Não contem proteínas urinárias. Assim, os efeitos secundários causados pelas proteínas depois de vários ciclos de estimulação ovárica são, também, evitados.
Nos casos em que a FSH recombinante é administrada, para além das vantagens acima mencionadas, podemos identificar outras que estão relacionadas com o grau de pureza da hormona:
- Maior resposta ovárica.
- Administração de uma dose hormonal menor.
- Menor duração do tratamento.
6 Fevereiro, 2015
Indicações da FSH
A FSH é um fármaco prescrito durante o processo de estimulação controlada da ovulação em tratamentos de reprodução assistida.

Existem vários tipos de FSH apesar de a administração da FSH tradicional, obtida através da purificação da hormona em laboratório, ser mais comum. Existe, ainda, a FSH recombinante que é sintetizada de forma artificial mas que tem a mesma eficácia.

A prescrição de fármacos que contêm a hormona estimulante dos folículos (FSH) está especialmente indicada nos seguintes casos:
- Estimulação da ovulação em técnicas de reprodução assistida com o objectivo de conseguir que a paciente engravide.
- Falhas repetidas do tratamento de estimulação ovárica com colmífero.
- Mulheres com síndrome dos ovários policísticos .
- Mulheres com níveis de LH elevados.
6 Fevereiro, 2015
HMG (Gonadotrofina Menopáusica Humana)
A gonadotrofina menopaúsica humana é prescrita durante a estimulação controlada da ovulação em tratamentos como a inseminação artificial, a FIV convencional e a ICSI.

A HMG origina da urina de uma mulher na menopausa e, por isso, é denominada de gonadotrofina menopáusica humana. Em termos gerais contem 75UI de FSH (hormona estimulante dos folículos e 75UI de LH (UI refere-se a unidades internacionais de medição da actividade biológica)
.

Indicações

A HMG é utilizada para estimular o funcionamento do ovário. Mais especificamente, esta hormona produz um maior recrutamento de folículos e estimula o seu crescimento e desenvolvimento.

A HMG está indicada em casos de mulheres que vão submeter-se a uma técnica de reprodução assistida. A hormona é administrada através de injeções cutâneas com o objectivo de conseguir uma maior estimulação da ovulação durante o ciclo menstrual. Quando falamos da HMG estamos, na verdade, falando de uma concentração das hormonas FSH e LH em uma proporção de 50% cada uma.

Vantagens e desvantagens

A administração de hormonas para conseguir um maior desenvolvimento dos folículos do ovário é uma prática habitual e pode ser utilizada com segurança sempre que o tratamento seja supervisionado por um profissional qualificado.

A principal vantagem da HMG é que estimula o desenvolvimento de vários folículos.

Os inconvenientes que devem ser tidos e conta são a possibilidade de produzir:
- Síndrome de hiperestimulação ovárica(SHO). Na inseminação artificial este risco é mínimo e é rapidamente resolvido através do cancelamento do ciclo de inseminação.
- Gestações múltiplas. No âmbito da inseminação artificial as gestações múltiplas ocorrem entre 12% e 30% dos casos, sendo mais frequentes em mulheres jovens com mais de 5 folículos ováricos com mais de 16mm e inseminadas com mais de 30 milhões de espermatozóides. No âmbito da fertilização in vitro, em ciclos onde há a transferência de dois embriões a probabilidade de uma gestação múltipla é de 6%. Em ciclos onde há a transferência de três embriões a probabilidade de uma gravidez de gémeos é de 12% e de trigémeos é de 3%.
As reacções alérgicas à HMG são muito pouco frequentes, logo a administração da hormona não é considerada de risco.
5 Fevereiro, 2015
Prevenção do Síndrome da Hiperestimulação Ovárica
A paciente submetida a um tratamento de fertilidade é monitorizada periódica e exaustivamente pelo seu médico através de análises de sangue e ecografias pélvicas.

Habitualmente, desde o segundo ou terceiro dia de administração de hormonas são agendadas visitas médicas diárias e, em função da resposta do ovário, a dose de hormonas é ajustada com o objectivo de não produzir uma hiperestimulação ovárica descontrolada.

Se o nível de estrogénio da mulher em tratamento elevar-se demasiado ou repentinamente durante o tratamento, o risco de desenvolvimento do síndrome da hiperestimulação aumenta. Neste caso, é possível que o médico tenha de baixar, ou até suspender, a dose de medicamentos que a mulher está a tomar.

Medidas de prevenção

Não existe nenhuma medida de prevenção do síndrome da hiperestimulação ovárica 100% eficaz. As medidas de prevenção utilizadas actualmente são as seguintes:
- O perfil da paciente. É necessário prestar especial atenção em casos de mulheres com menos de 35 anos e com um historial prévio de SHO ou de síndrome do ovário policístico.
- Se existir risco de desenvolvimento do SHO a estimulação da ovulação deve ser travada ou a administração de HCG deve ser adiada.
- Administração de HCG. A dose de HCG pode ser diminuída ou a sua administração pode ser cancelada. No caso da HCG não poder ser utilizada para estimular a ovulação, pode ser substituída pela LH recombinante ou por análogos de GnRh.
- A punção e aspiração folicular faz diminuir a gravidade do SHO.
- No suporte da fase lútea a administração de HCG deve ser evitada. Progesterona natural pode ser utilizada em substituição.
- A prescrição de albumina.
Se, após tomar todas as precauções possíveis, o risco da mulher padecer de SHO não diminui, o ciclo de inseminação artificial, fertilização in vitro ou ICSI deve ser cancelado.

Outra opção é fazer a transferência embrionária depois de passado algum tempo e depois do desaparecimento completo do SHO. Neste caso, os embriões têm de ser criopreservados.
4 Fevereiro, 2015
Síndrome da Hiperestimulação Ovárica (SHO)

O síndrome da hiperestimulação ovárica é uma resposta anormal e elevada do ovário desencadeada depois da administração da hormona gonadotrofina coriónica humana após um ciclo de estimulação da ovulação controlada.

Um aumento da permeabilidade dos vasos sanguíneos origina uma elevação do tamanho dos ovários e o extravaso dos fluídos para fora da corrente sanguínea. Assim, a função dos sistemas hepático, hematológico, renal e respiratório é comprometida, fazendo com que os casos mais severos de SHO sejam potencialmente mortais.

A frequência com que este síndrome se produz varia entre 0.6% e 14% em mulheres submetidas a uma estimulação ovárica. A taxa de incidência do SHO severo é de entre 0.2% e 8% e a do SHO moderado é de entre 3.1% e 6%. Este síndrome é mais frequente em ciclos nos quais a mulher engravida.

Segundo o tempo que demora a manifestar-se, o síndrome pode ser classificado de SHO precoce (3-7 dias depois das administração de hCG) e de SHO tardio (12-17 dias depois da administração de hCG). SHO tardio costuma manifestar-se quando existe uma gestação.

Causas

As causas mais comuns deste síndrome são a administração de gonadotrofinas e o aumento de forma natural do nível de LH endógeno.

Este é um síndrome de duração muito limitada e que desaparece com a menstruação. Contudo, deve ser controlado e acompanhado pelo médico através de ecografias para garantir que outros problemas mais graves não surgem.

Factores de risco

O risco depende de cada caso particular e varia segundo factores como a idade ou massa muscular de cada pessoa.

Como em qualquer doença ou problema de saúde, é melhor prevenir do que remediar. Assim, aqui deixamos algumas dicas para que, na medida do possível, o síndrome de hiperestimulação ovarina seja prevenido.

4 Fevereiro, 2015
Um maior número de óvulos não aumenta as possibilidades de gravidez

No âmbito de um tratamento de fertilização in vitro é necessário que a mulher se submeta a uma hiperestimulação ovárica controlada, isto é, hormonas serão administradas para aumentar o número de óvulos produzidos pelo ovário.

De forma natural, as mulheres produzem um óvulo por mês. Contudo, com apenas um óvulo por mês não seria possível realizar uma fertilização in vitro, já que, neste contexto, as possibilidades da mulher engravidar com apenas um óvulo são praticamente nulas.

Por esta razão, o ovário é estimulado e, através de diversos fármacos, o crescimento de mais de um óvulo no ovário é controlado. Todo este processo é controlado por ecografias que permitem observar o processo de amadurecimento dos folículos.

Número de óvulos na estimulação

Quando os ginecologistas observam que os óvulos estão maduros, a punção folicular ou ovárica é programada para que os óvulos possam ser extraídos.

O tratamento hormonal é muito personalizado, uma vez que, cada paciente responde de forma diferente as hormonas. Nos casos de mulheres sem desequilíbrios hormonais, deverá ser possível recolher um mínimo de 8 óvulos e um máximo de 18.

Mais de 20 óvulos não significa mais possibilidade da mulher engravidar. Pelo contrário, se são produzidos muitos óvulos de uma só vez esses não são de qualidade. Quando a qualidade do óvulo é menor, as probabilidades de ser fertilizado com sucesso são, também, menores.

Assim, o importante é a qualidade dos óvulos produzidos e não a sua quantidade.

4 Fevereiro, 2015
Baixa Resposta do Ovário
Apesar das pacientes incluídas neste grupo serem muito diversas, todas cumprem os critérios característicos de uma baixa resposta ovárica:
- A obtenção de um baixo número de folículos maduros ou de ovócitos recuperados.
- Possuir baixos níveis de estradiol depois da estimulação da ovulação.
A incidência destas características é de entre 7% e 24% em pacientes de FIV, percentagem que aumenta no casos de mulheres com mais de 40 anos.

A idade é o factor relacionado com a reserva ovárica da mulher e com a sua fertilidade mais importante, já que existe uma relação inversamente proporcional entre sí: quando maior for a idade da mulher menor será a sua reserva ovárica. Considera-se que, até aos 31 anos, uma mulher possui uma boa reserva ovárica e uma boa capacidade de reprodução mas, a partir dessa idade, a probabilidade mensal de conceber diminui, chegando a ser de apenas um quarto aos 38 anos.

A reserva ovárica pode ser estimada através da observação dos valores de FSH (hormona estimulante de folículos) entre o terceiro e o quinto dia do ciclo menstrual. Um valor elevado, de mais de 10-12 mUI/ml, é um indicador de que a mulher tem uma reserva ovárica reduzida.

Alguns autores argumentam que os valores elevados de FSH não só indicam uma baixa resposta como também indicam uma má qualidade dos óvulos o que faz diminuir as possibilidades da mulher engravidar.

Determinar a baixa resposta do ovário

Para determinar se existem uma baixa resposta ovárica há que avaliar, em conjunto, o ciclo menstrual da paciente, o número de folículos, o número de ovócitos, o protocolo de estimulação, a dose de gonadotrofinas administrada e a concentração de estradiol.

-O número de folículos necessários para determinar a existência de uma baixa resposta vária de autor para autor. Alguns defendem que esse número deve ser menor de 3 e outros que deve ser menor de 6.

-Quanto ao número de ovócitos, existem também várias opiniões. Contudo, o seu número é de entre 3 e 6 ovócitos recuperados.

-Considera-se que existe uma baixa resposta ovárica quando se recupera um baixo número de ovócitos com doses de FSH inferior a 3000UI.

– Quando a concentração de estradiol obtida é inferior a 500 pg/ml depois de seguido o protocolo de estimulação considera-se que existe uma baixa reserva ovárica.

Factores de prognóstico de uma baixa resposta

Existem diferentes factores que podem prever uma baixa resposta ovárica da paciente. Alguns desses factores são:
- Idade.
- FSH basal: um valor elevado é um indicador de uma baixa resposta.
- Estradiol basal.
- Quociente FSH/LH.
- Inhibina B: níveis inferiores a 45 pgr/ml confirmam a existência de uma reserva ovárica reduzida.
- Outros: volume ovárico, hormona anti mülleriana.
- Ter tido um ciclo prévio com baixa resposta ovárica.
Conversão de um ciclo de FIV em um ciclo de IA

Um tratamento de FIV pode ser iniciado em casos onde a resposta ovárica é difícil de observar, em casos de infertilidade por factor masculino ou em casos em que a mulher quer utilizar os seus próprios óvulos. O protocolo de estimulação da paciente é posto em vigor e, depois de vários dias de estímulo com gonadotrofinas, observa-se o número de folículos que se desenvolveram.

Nos casos em que apenas 1 ou 2 folículos desenvolvem-se, o ciclo de FIV pode ser convertido em um ciclo de inseminação artificial sempre que não exista um factor masculino severo. Esta pode ser uma opção válida para as pacientes com poucos folículos desenvolvidos.

Alternativas para pacientes com baixa resposta ovárica

Já que, em laboratório, um aspecto muito importante a ter em conta nos tratamentos de reprodução assistida é o número de ovócitos obtidos na punção folicular e o número de embriões que podem ser transferidos, há que considerar alternativas para aquelas pacientes que têm uma baixa resposta ovárica.

Uma dessas alternativas é a doação de ovócitos. Uma mulher jovem doa os seus ovócitos a uma outra mulher e esses ovócitos são fertilizados com o esperma do parceiro da mulher receptora. Posteriormente, os embriões são transferidos para o útero da mulher receptora. É uma técnica simples e eficaz com boas taxas de sucesso.
4 Fevereiro, 2015
Técnicas de Capacitação do Esperma
Para ser capaz de fertilizar um óvulo os espermatozóides ejaculados têm de passar por um processo denominado capacitação do esperma.

A capacitação compreende mudanças na membrana plasmática dos espermatozóides, essenciais para a fusão entre esses espermatozóides e o ovócito. Este processo ocorre de forma natural no interior do aparelho reprodutor feminino, contudo, no âmbito das técnicas de reprodução assistida a capacitação tem de ser feita em laboratório de forma artificial.

Existem duas grandes técnicas de capacitação do esperma: a swim-up e os gradientes de densidade. Ambas as técnicas têm os mesmos objectivos:
- Separar os espermatozóides do líquido do sémen.
- Obter espermatozóides com uma mobilidade rectilínea mínima de 70%.
A selecção de uma técnica ou de outra depende da qualidade e das características do sémen que será tratado.

Swim-up

É a técnica mais antiga e utilizada. Consiste na centrifugação dos espermatozóides e de todas as células ejaculadas num tubo durante 10 minuto para que os espermatozóides possam pousar no fundo desse tubo.

A amostra de sémen é decantada e o líquido em excesso é eliminado, conservando o sedimento celular. O sedimento celular é, então, combinado com entre 0,3 e 0,5 ml de produto de cultivo e incubado durante 45 ou 60 minutos numa temperatura de 29ºC. Durante este período de tempo os espermatozóides com melhor mobilidade ascendem no meio de cultivo e são resgatados para uso nas diferentes técnicas de reprodução assistida.

Esta técnica permite recuperar uma alta percentagem de espermatozóides móveis (mais de 90%) e de células morfologicamente normais, tornando o processo de separação dos espermatozóides das restantes células mais fácil. A sua eficácia baseia-se na mobilidade inicial do esperma. A técnica de swim-up requer uma centrifugação rápida e curta para que todas as células dos espermatozóides fiquem depositadas no fundo do tubo de ensaio.

A principal desvantagem deste método é que, no tubo, os espermatozóides entram em contacto com as restantes células do esperma, podendo produzir um alto número de radicais livres e, consequentemente, a fragmentação do DNA do esperma.

Geralmente o swim-up é utilizado em casos de sémen normal ou com uma patologia leve e em casos em que não existam suspeitas de infecções ou inflamações no homem.

Gradientes de densidade

Esta técnica baseia-se na combinação de dois aspectos: a mobilidade dos espermatozóides e a sua capacidade de atravessar obstáculos de diferentes densidades.

O método consiste em centrifugar a amostra de sémen para que essa possa passar através de uma solução composta por dois líquidos de densidade diferente e com gradientes de concentração distintos. Esta técnica permite separar as células através da centrifugação por gradientes de densidade.

Uma vez estabelecido o gradiente, o esperma é depositado sobre o mesmo, sendo o menos denso o mais próximo da amostra e o mais denso o que está mais distante. Esta mistura é centrifugada durante 15 a 20 minutes a baixa velocidade.

Esta técnica requer uma centrifugação lenta e prolongada para que os espermatozóides móveis atravessem os diferentes gradientes de densidade desde o ejaculado até ao fundo do tubo de ensaio. Todas as células descendem devido ao movimento, mas apenas o esperma com maior mobilidade é capaz de atravessar todas as camadas com maior facilidade e rapidez.

Os gradientes de densidade são uma técnica cara e relativamente difícil de realizar, já que a preparação dos gradientes deve ser feita de forma precisa.

Esta técnica é utilizada em casos de sémen com patologias moderadas e graves e em casos de suspeita de existência de radicais livres.
4 Fevereiro, 2015

Categoria: Fertilização in Vitro

Indicações

Vantagens e desvantagens

Medidas de prevenção

Número de óvulos na estimulação

Determinar a baixa resposta do ovário

Factores de prognóstico de uma baixa resposta

Conversão de um ciclo de FIV em um ciclo de IA

Alternativas para pacientes com baixa resposta ovárica

Swim-up

Gradientes de densidade