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Autor: Carla Nobrega

  • Gonadotrofina

    Gonadotrofina

    As gonadotrofinas são hormonas secretadas pela hipófise. GnRh é a hormona que se encarrega de estimular a hipófise para que essa produza as gonadotrofinas.

    São produzidas por homens e mulheres e, em ambos os casos, regulam o ciclo reprodutivo, apesar de terem diferentes concentrações e de regularem diversas ações próprias de cada sexo.

    Secreção de gonadotrofinas

    Estas hormonas são utilizadas como fármacos em tratamentos de reprodução assistida na mulher com o objectivo de estimular o ciclo menstrual e aumentar as probabilidades de gravidez.

    Existem três tipos de hormonas gonadotroficas: FSH, LH e hCG. Todas estão implicadas no ciclo menstrual da mulher mas cada uma actua de forma diferente num momento do ciclo diferente.

    Hormona estimulante dos folículos (FSH)

    A FSH é mais abundante durante a primeira metade do ciclo menstrual e está encarregue de estimular o crescimento dos folículos no ovário.

    Nos tratamentos de reprodução assistida a hormona FSH é prescrita durante a estimulação controlada da ovulação com a finalidade de aumentar o número de folículos e estimular o seu crescimento.

    Hormona luteinizante (LH)

    A LH está encarregue de produzir a ovulação na mulher. Depois de um pico elevado de LH, desencadeia-se no ovário a libertação do ovócito do interior do folículo e o óvulo é libertado nas trompas de Falópio.

    Esta hormona é utilizada durante o processo de estimulação controlada da ovulação com a finalidade de reproduzir as condições de uma ovulação natural.

    Gonadotropina coriónica humana (HCG)

    A HCG estimula o amadurecimento do óvulo e tem um papel fundamental na gravidez, já que, entre outras funções, está encaregue de formar a placenta.

    A medição desta hormona é utilizada como um indicador de uma gravidez. A sua concentração é diferente ao longo de uma gravidez, logo, fornece informações sobre as semanas de gestação.

    A hormona HCG é prescrita no âmbito dos tratamentos de reprodução assistida cerca de 32 ou 36 horas antes da punção ovárica  com o objectivo de desencadear a ovulação.

  • Hormonas Sexuais

    Hormonas Sexuais

    Estas hormonas estão encarregues de regular o ciclo reprodutivo nas mulheres e nos homens. Actuam regulando as acções das gónadas masculinas (testículos) e das gónadas femininas (ovários e endométrio).

    Tanto homens quanto mulheres possuem a maior parte destas hormonas mas em quantidades diferentes. Por exemplo, a testosterona e os andrógenos são hormonas sexuais tipicamente masculinas mas que as mulheres também possuem em pequenas quantidades.

    Eixo hipotálamo-hipófise

    Eixo hipótamo-hipófise

    A produção hormonal é feita através de sinais enviados pelo cérebro até as glândulas. No caso das hormonas reprodutivas, essas são secretadas pela hipófise através da acção do hipotálamo que está encarregue de várias funções vegetativas.

    A hipófise encontra-se unida ao hipotálamo através do infundíbulo e está dividida anatómica e funcionalmente em duas partes:

    • Adeno – hipófise. Secreta as hormonas que controlam o funcionamento de outras glândulas endócrinas sempre que estimuladas pelas hormonas do hipotálamo.
    • Neuro- Hipófise. Liberta hormonas na corrente sanguínea.

    Hormonas sexuais masculinas

    Nesta secção focaremos nos testículos e nos tubos ou túbulos seminíferos, isto é, estruturas testiculares internas onde os espermatozóides são produzidos.

    • Hormona FSH (hormona foliculoestimulante). Está encarregue de regular a acção das células de Sertoli (um tipo de células dos tubos seminíferos).
    • Hormona LH (hormona luteína). Regula a acção das células de Leydig (outro tipo de células dos tubos seminíferos).
    • Testosterona. É uma hormona proveniente do estradiol e que está encarregue do desenvolvimento do aparelho reprodutor masculino (pénis e testículos) e do aparecimento de características sexuais secundárias.

    Ovário e útero estimulados por hormonas

    Hormonas sexuais femininas

    Existem hormonas encarregues de criar os órgãos genitais femininos e que actuam durante o ciclo menstrual. Essas hormonas são:

    • Estrogénio. É a hormona feminina por excelência, já que está encarregue do desenvolvimento do aparelho reprodutor feminino (ovários, útero e vagina) e do aparecimento do ciclo menstrual.
    • Progesterona. Produz o engrossamento do endométrio durante o ciclo menstrual para que, no caso de haver fertilização, o embrião possa implantar-se no útero.
    • Hormona FSH. Estimula os folículos para que amadureçam. Os folículos são estruturas dos ovários que contêm no seu interior os ovócitos ou óvulos.
    • Hormona LH. Durante o ciclo menstrual têm níveis baixos mas no 14º dia dá-se um pico de LH que desencadeia a libertação dos ovócitos, isto é, a ovulação.
  • Causas do Síndrome da Hiperestimulação Ovárica

    Causas do Síndrome da Hiperestimulação Ovárica

    O ciclo menstrual natural da mulher faz com que esta liberte um único óvulo por mês. Nos tratamentos de fertilidade é muito frequente a administração de fármacos cujo objectivo é normalizar o desenvolvimento dos óvulos ou aumentar a produção dos mesmos.

    Contudo, se os medicamentos estimulam os ovários mais do que o necessário, esses podem inchar demasiado e o seu líquido pode extravasar para a área do útero e do peito. Este transtorno é apelidado de síndrome de hiperestimulação ovárica (SHO) e só ocorre depois da libertação dos óvulos por parte do ovário, isto é, depois da ovulação.

    Mulheres com síndrome de hiperestimulação ovariana

    O síndrome da hiperestimulação ovárica pode manifestar-se pelas seguintes razões:

    • Técnicas de reprodução assistida. O síndrome pode ocorrer devido a administração de gonadotrofinas e HCG.
    • Produção de forma natural de um pico de LH endógeno. Este caso é muito raro e o síndrome será de cariz leve. Manifesta-se em mulheres com síndrome do ovário policístico.
    • Mutações no receptor de FSH de algumas mulheres. Casos de hiperestimulação severa foram detectados durante gravidezes devido ao aumento natural da hormona HCG.
  • Factores de Risco do Sindrome da Hiperestimulação Ovárica

    Factores de Risco do Sindrome da Hiperestimulação Ovárica

    Existem diversos factores de risco do síndrome da hiperestimulação ovárica. Alguns desses factores são os seguintes:

    Idade

    A frequência deste síndrome é maior em mulheres jovens, já que estas podem apresentar um maior número de folículos ováricos e maior densidade de receptores de gonadotrofina. Estima-se que a idade a partir da qual este factor de risco diminuiu são os 35 anos.

    Índice de massa corporal

    Este síndrome é mais frequente em mulheres com um índice de massa corporal baixo, isto é, mulheres magras.

    Gravidez

    Em mulheres gravidas a possibilidade deste síndrome desenvolver-se é maior, principalmente no caso de uma gestação múltipla.

    Protocolo de estimulação da ovulação

    Existe uma controvérsia relacionada com o tema dos fármacos que podem causar o síndrome de hiperestimulação. Aparentemente, a administração de FSH diminui o risco de incidência do síndrome. Por sua vez, a administração de análogos de GnRh faz aumentar o risco de produção de uma hiperestimulação.

    Resposta folicular

    É necessário ter em conta os níveis de estradiol e o número total de folículos e o seu tamanho. Com folículos de pequenas dimensões (menos de 9 milímetros) e medianos (entre 9 e 14 milímetros) o risco de uma resposta excessiva é maior.

    História prévia de síndrome da hiperestimulação

    Nos casos em que a mulher tem um historial deste síndrome, as hipóteses de recorrência são consideráveis. Contudo, como com todos os factores de risco, este não pode ser generalizado. Cada caso deve ser tratado de forma individual.

    Síndrome do ovário policístico

    O síndrome do ovário policístico, também apelidado de Síndrome de Stein-Leventhal, é um transtorno endócrino que causa uma das desordens hormonais mais frequentes em mulheres em idade reprodutiva. As mulheres que têm ovários policísticos correm um risco maior de desenvolver o síndrome da hiperestimulação ovárica.

  • Evolução Natural do Síndrome da Hiperestimulação Ovárica

    Evolução Natural do Síndrome da Hiperestimulação Ovárica

    O síndrome da hiperestimulação ovárica (SHO) é uma alteração autolimitada, já que desparece com a menstruação. Neste caso o SHO tem uma duração de entre 10 e 14 dias.

    A resolução clínica do SHO acontece com a diminuição da hormona HCG. A gonadotrofina coriónica humana é uma hormona utilizada na detecção de gravidezes. A sintetização desta hormona ocorre no cérebro dos homens e das mulheres com diferentes objectivos:

    • Homens: intervir na produção de testosterona nos testículos.
    • Mulheres: estimular o amadurecimento do óvulo.

    Ademais, a HCG é, também, produzida numa região da placenta (sincitiotrofoblasto) e do embrião, logo, o seu nível aumenta em mulheres gravidas.

    Síndrome da Hiperestimulação Ovariana

    A HCG durante a gravidez previne a desintegração do corpo lúteo no ovário e, portanto, mantem a produção de progesterona, muito importante para a correcta evolução da gravidez. Intervém, ainda, no processo de tolerância imunitária durante a gravidez.

    Como a HCG começa a ser segregada depois dos primeiros 6 dias de gestação, pode ser utilizada como um indicador de uma gravidez. Por esta razão, no caso de haver uma gravidez, o SHO pode prolongar-se e piorar o quadro clínico da gestante. O SHO que se manifesta tardiamente pode prolongar-se por 60 ou 70 dias.

  • Prevenção do Síndrome da Hiperestimulação Ovárica

    Prevenção do Síndrome da Hiperestimulação Ovárica

    A paciente submetida a um tratamento de fertilidade é monitorizada periódica e exaustivamente pelo seu médico através de análises de sangue e ecografias pélvicas.

    Habitualmente, desde o segundo ou terceiro dia de administração de hormonas são agendadas visitas médicas diárias e, em função da resposta do ovário, a dose de hormonas é ajustada com o objectivo de não produzir uma hiperestimulação ovárica descontrolada.

    Se o nível de estrogénio da mulher em tratamento elevar-se demasiado ou repentinamente durante o tratamento, o risco de desenvolvimento do síndrome da hiperestimulação aumenta. Neste caso, é possível que o médico tenha de baixar, ou até suspender, a dose de medicamentos que a mulher está a tomar.

    Prevenção do SHO

    Medidas de prevenção

    Não existe nenhuma medida de prevenção do síndrome da hiperestimulação ovárica 100% eficaz. As medidas de prevenção utilizadas actualmente são as seguintes:

    • O perfil da paciente. É necessário prestar especial atenção em casos de mulheres com menos de 35 anos e com um historial prévio de SHO ou de síndrome do ovário policístico.
    • Se existir risco de desenvolvimento do SHO a estimulação da ovulação deve ser travada ou a administração de HCG deve ser adiada.
    • Administração de HCG. A dose de HCG pode ser diminuída ou a sua administração pode ser cancelada. No caso da HCG não poder ser utilizada para estimular a ovulação, pode ser substituída pela LH recombinante ou por análogos de GnRh.
    • A punção e aspiração folicular faz diminuir a gravidade do SHO.
    • No suporte da fase lútea a administração de HCG deve ser evitada. Progesterona natural pode ser utilizada em substituição.
    • A prescrição de albumina.

    Se, após tomar todas as precauções possíveis, o risco da mulher padecer de SHO não diminui, o ciclo de inseminação artificial, fertilização in vitro ou ICSI deve ser cancelado.

    Outra opção é fazer a transferência embrionária depois de passado algum tempo e depois do desaparecimento completo do SHO. Neste caso, os embriões têm de ser criopreservados.

  • Síndrome da Hiperestimulação Ovárica (SHO)

    Síndrome da Hiperestimulação Ovárica (SHO)

    O síndrome da hiperestimulação ovárica é uma resposta anormal e elevada do ovário desencadeada depois da administração da hormona gonadotrofina coriónica humana após um ciclo de estimulação da ovulação controlada.

    Um aumento da permeabilidade dos vasos sanguíneos origina uma elevação do tamanho dos ovários e o extravaso dos fluídos para fora da corrente sanguínea. Assim, a função dos sistemas hepático, hematológico, renal e respiratório é comprometida, fazendo com que os casos mais severos de SHO sejam potencialmente mortais.

    A frequência com que este síndrome se produz varia entre 0.6% e 14% em mulheres submetidas a uma estimulação ovárica. A taxa de incidência do SHO severo é de entre 0.2% e 8% e a do SHO moderado é de entre 3.1% e 6%. Este síndrome é mais frequente em ciclos nos quais a mulher engravida.

    Segundo o tempo que demora a manifestar-se, o síndrome pode ser classificado de SHO precoce (3-7 dias depois das administração de hCG) e de SHO tardio (12-17 dias depois da administração de hCG). SHO tardio costuma manifestar-se quando existe uma gestação.

    Causas

    As causas mais comuns deste síndrome são a administração de gonadotrofinas e o aumento de forma natural do nível de LH endógeno.

    Causas do síndrome de hiperestimulação ovariana
    Este é um síndrome de duração muito limitada e que desaparece com a menstruação. Contudo, deve ser controlado e acompanhado pelo médico através de ecografias para garantir que outros problemas mais graves não surgem.

    Factores de risco

    O risco depende de cada caso particular e varia segundo factores como a idade ou massa muscular de cada pessoa.

    Como em qualquer doença ou problema de saúde, é melhor prevenir do que remediar. Assim, aqui deixamos algumas dicas para que, na medida do possível, o síndrome de hiperestimulação ovarina seja prevenido.

  • Um maior número de óvulos não aumenta as possibilidades de gravidez

    Um maior número de óvulos não aumenta as possibilidades de gravidez

    No âmbito de um tratamento de fertilização in vitro é necessário que a mulher se submeta a uma hiperestimulação ovárica controlada, isto é, hormonas serão administradas para aumentar o número de óvulos produzidos pelo ovário.

    De forma natural, as mulheres produzem um óvulo por mês. Contudo, com apenas um óvulo por mês não seria possível realizar uma fertilização in vitro, já que, neste contexto, as possibilidades da mulher engravidar com apenas um óvulo são praticamente nulas.

    Ovócitos para a FIV

    Por esta razão, o ovário é estimulado e, através de diversos fármacos, o crescimento de mais de um óvulo no ovário é controlado. Todo este processo é controlado por ecografias que permitem observar o processo de amadurecimento dos folículos.

    Número de óvulos na estimulação

    Quando os ginecologistas observam que os óvulos estão maduros, a punção folicular ou ovárica é programada para que os óvulos possam ser extraídos.

    O tratamento hormonal é muito personalizado, uma vez que, cada paciente responde de forma diferente as hormonas. Nos casos de mulheres sem desequilíbrios hormonais, deverá ser possível recolher um mínimo de 8 óvulos e um máximo de 18.

    Mais de 20 óvulos não significa mais possibilidade da mulher engravidar. Pelo contrário, se são produzidos muitos óvulos de uma só vez esses não são de qualidade. Quando a qualidade do óvulo é menor, as probabilidades de ser fertilizado com sucesso são, também, menores.

    Ovócito

    Assim, o importante é a qualidade dos óvulos produzidos e não a sua quantidade.

  • Esperar os Resultados de uma IA

    Esperar os Resultados de uma IA

    Quando a mulher sente que chegou o momento de ser mãe e tem problemas em consegui-lo, procura uma clínica de reprodução assistida. Nos centros de fertilidade um dos tratamentos mais indicados nos casos de mulheres com menos de 35 anos e sem causas de infertilidade severas é a inseminação artificial (IA).

    Mulher esperando

    A inseminação artificial é um processo no qual o especialista em fertilidade intervém pouco. O sémen capacitado é introduzido no interior do útero da mulher e espera-se quea fertilização do óvulo pelos espermatozóides seja feita de forma natural.

    Tempo de espera dos resultados de uma IA

    O processo de inseminação artificial termina com a inseminação intra-uterina. Utilizando uma cânula flexível o ginecologista introduz os espermatozóides no cérvix uterino.

    Uma vez terminado o processo, a mulher deve descansar por 15 ou 25 minutos antes de abandonar a clínica e pode continuar a realizar as suas actividades diárias normais.

    A espera dos resultados de uma IA inicia-se neste momento e prolonga-se até a realização de um teste de gravidez. Para que o teste de gravidez seja fiável apenas deve ser feito 15 dias depois da inseminação. Durante estas duas semanas deve ocorrer a fertilização do óvulo e a implantação do embrião.

    Casal esperando o resultado de uma IA

    Conselhos para suportar o tempo de espera

    Durante as duas semanas de espera é lógico que a mulher esteja nervosa e ansiosa por conhecer o resultado da inseminação. Apesar de ser complicado a mulher deve tentar relaxar e seguir os seguintes conselhos:

    • Actuar com normalidade e não estar demasiado atenta a tudo o que sinta.
    • Não tentar detectar sintomas de uma gravidez.
    • Continuar com a sua vida normal como se não estivesse em tratamento sempre que o médico não indique o contrário.
    • Realizar actividades ou exercícios físicos moderados. Não é recomendável fazer grandes esforços físicos mas o exercício liberta endorfinas que fazem com que a mulher se sinta melhor.
    • Planear actividades para as semanas seguintes à inseminação. Desta forma a mulher terá planos seja qual for o resultado da inseminação. Se o resultado for positivo pode celebra-lo e se for negativo estará ocupada com outras actividades. A vida continua e a mulher ou casal não deve desesperar.
    • Partilhar momentos com o parceiro, família ou amigos. Estar com outras pessoas pode tornar o tempo de espera mais suportável.

    Realizar actividades durante o tempo de espera

    Depois de 15 dias a mulher poderá saber se está gravida. Assim, durante este período a mulher deve expressar os seus sentimentos para superar o stress.

  • Baixa Resposta do Ovário

    Baixa Resposta do Ovário

    Apesar das pacientes incluídas neste grupo serem muito diversas, todas cumprem os critérios característicos de uma baixa resposta ovárica:

    • A obtenção de um baixo número de folículos maduros ou de ovócitos recuperados.
    • Possuir baixos níveis de estradiol depois da estimulação da ovulação.

    A incidência destas características é de entre 7% e 24% em pacientes de FIV, percentagem que aumenta no casos de mulheres com mais de 40 anos.

    A idade é o factor relacionado com a reserva ovárica da mulher e com a sua fertilidade mais importante, já que existe uma relação inversamente proporcional entre sí: quando maior for a idade da mulher menor será a sua reserva ovárica. Considera-se que, até aos 31 anos, uma mulher possui uma boa reserva ovárica e uma boa capacidade de reprodução mas, a partir dessa idade, a probabilidade mensal de conceber diminui, chegando a ser de apenas um quarto aos 38 anos.

    Ovário

    A reserva ovárica pode ser estimada através da observação dos valores de FSH (hormona estimulante de folículos) entre o terceiro e o quinto dia do ciclo menstrual. Um valor elevado, de mais de 10-12 mUI/ml, é um indicador de que a mulher tem uma reserva ovárica reduzida.

    Alguns autores argumentam que os valores elevados de FSH não só indicam uma baixa resposta como também indicam uma má qualidade dos óvulos o que faz diminuir as  possibilidades da mulher engravidar.

    Determinar a baixa resposta do ovário

    Para determinar se existem uma baixa resposta ovárica há que avaliar, em conjunto, o ciclo menstrual da paciente, o número de folículos, o número de ovócitos, o protocolo de estimulação, a dose de gonadotrofinas administrada e a concentração de estradiol.

    -O número de folículos necessários para determinar a existência de uma baixa resposta vária de autor para autor. Alguns defendem que esse número deve ser menor de 3 e outros que deve ser menor de 6.

    -Quanto ao número de ovócitos, existem também várias opiniões. Contudo, o seu número é de entre 3 e 6 ovócitos recuperados.

    -Considera-se que existe uma baixa resposta ovárica quando se recupera um baixo número de ovócitos com doses de FSH inferior a 3000UI.

    – Quando a concentração de estradiol obtida é inferior a 500 pg/ml depois de seguido o protocolo de estimulação considera-se que existe uma baixa reserva ovárica.

    Factores de prognóstico de uma baixa resposta

    Existem diferentes factores que podem prever uma baixa resposta ovárica da paciente. Alguns desses factores são:

    • Idade.
    • FSH basal: um valor elevado é um indicador de uma baixa resposta.
    • Estradiol basal.
    • Quociente FSH/LH.
    • Inhibina B: níveis inferiores a 45 pgr/ml confirmam a existência de uma reserva ovárica reduzida.
    • Outros: volume ovárico, hormona anti mülleriana.
    • Ter tido um ciclo prévio com baixa resposta ovárica.

    Ovócitos recuperados

    Conversão de um ciclo de FIV em um ciclo de IA

    Um tratamento de FIV pode ser iniciado em casos onde a resposta ovárica é difícil de observar, em casos de infertilidade por factor masculino ou em casos em que a mulher quer utilizar os seus próprios óvulos. O protocolo de estimulação da paciente é posto em vigor e, depois de vários dias de estímulo com gonadotrofinas, observa-se o número de folículos que se desenvolveram.

    Nos casos em que apenas 1 ou 2 folículos desenvolvem-se, o ciclo de FIV pode ser convertido em um ciclo de inseminação artificial sempre que não exista um factor masculino severo. Esta pode ser uma opção válida para as pacientes com poucos folículos desenvolvidos.

    Alternativas para pacientes com baixa resposta ovárica

    Já que, em laboratório, um aspecto muito importante a ter em conta nos tratamentos de reprodução assistida é o número de ovócitos obtidos na punção folicular e o número de embriões que podem ser transferidos, há que considerar alternativas para aquelas pacientes que têm uma baixa resposta ovárica.

    Uma dessas alternativas é a doação de ovócitos. Uma mulher jovem doa os seus ovócitos a uma outra mulher e esses ovócitos são fertilizados com o esperma do parceiro da mulher receptora. Posteriormente, os embriões são transferidos para o útero da mulher receptora. É uma técnica simples e eficaz com boas taxas de sucesso.

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